新昌縣醫療保障局2023年度工作總結及2024年工作思路
發布時間：2024-01-05 08:43
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信息來源：縣醫保局
一、2023年工作情況
2023年我局全面貫徹落實黨的二十大精神，緊緊圍繞縣委“小縣六大”戰略和市局實施的“五大行動”，以強化基金監管和經辦服務為主線，以“五張清單”為抓手，圍繞省市縣考核要求，積極推進公共服務“七優享”“民生實事”等各項工作順利開展。
（一）聚力共同富裕，開展醫保惠民暖心行動 ???????????????????????????????
一是鞏固基本醫療保險參保率。發揮醫保專員作用，壓實鎮村兩級責任，并定期梳理縣內戶籍人口未繳費人員名單，及時推送給鄉鎮街道人員進行數據核查。創新越惠保宣傳形式，運用群眾淺顯易懂、喜聞樂見的宣傳方式，從正反兩個方面宣傳越惠保，讓群眾真正認識、理解、認可越惠保，提升群眾參保積極性。截至目前，我縣基本醫療保險戶籍人口參保率99.98%，2023年“越惠保”投保率73.43%，2024年“越惠保”投保率73.12%，均全市排名第一。二是落實醫療救助政策。為緩解困難群眾經濟壓力，切實解決困難群眾就醫難題，我局積極對接民政、殘聯等部門，梳理比對困難人員信息，開展資助參保和醫療救助，截至目前，資助參保1.04萬人，資助金額612.14萬元，醫療救助8.13萬人次，救助1418萬元，實現符合條件困難人員資助參保率和醫療救助率均為100%，困難群眾醫療費用綜合保障率87.28%，全市排名第一。三是優化異地就醫直接結算服務。組織開展跨省異地就醫直接宣傳月活動，通過知識競答、宣傳海報、電子橫幅等途徑提升公眾知曉率，解決了群眾墊資跑腿的痛點。截至目前，我縣46家定點醫院均已開通異地結算服務，開通率達100%、跨省住院費用直接結算率為89.4%，均全市排名第一。
（二）聚力基金安全，加大醫保基金監管力度
一是加強執法維護基金安全。通過突擊檢查、數據篩查、日常巡查等方式加大對全縣定點醫藥機構的檢查力度,截至目前，今年共開展現場檢查136家次，現場檢查率達100%。累計辦理行政案件19起，作出行政罰款16起、同比增長50.82%，罰款51.1萬元、同比增長23.66%，其中移送公安機關刑事立案2起，共追究刑事3人次，采取強制措施2人次，判刑1人次，追繳違規使用醫保基金369.55萬元。二是推進醫保共享法庭實體化運行。錨定醫保基金監管漏洞，堅持源頭防控和閉環管控兩手抓，探索成立全省首個醫保系統“共享法庭”。聯合縣法院開發“e追償”APP，聯合縣公檢法等8個單位共同組建“共享法庭聯合體”，構建信息共享、問題共商、執法共查等協作機制和全過程基金追償閉環機制，自醫保“共享法庭”成立以來，已成功調處醫保糾紛136起，共追回基金569.67萬元，其中涉及第三方責任違規基金148.9萬元。2月17日，在我縣召開醫保“共享法庭”現場會，相關做法在全市推廣。三是建立醫療保障基金意外傷害調查機制。為堵塞意外傷害事故違規使用醫保基金監管漏洞，我局聘請第三方保險公司組建意外傷害調查組，通過醫院駐點核查、隨訪調查等方式對涉及第三方責任案件違規使用醫保基金行為進行核查，自今年7月建立意外傷害調查組以來，共巡查受理外傷案件2375件，查實涉及第三方責任事故違規使用醫保基金案件91件，減少醫保基金違規支付153萬元，避免醫保基金損失。四是試點自律監管系統。強化醫院自律監管水平，在公立醫院全面建成自律監管系統的基礎上，在新昌張氏骨傷醫院等5家定點醫療機構試點自律監管系統，醫生在診療過程中通過規則比對及時阻止或者減少違規違法行為的發生，實現源頭監管。目前共檢測出違規項目12414條，檢測出違規金額共計18.45萬元。五是強化“紅黑榜”評定結果運用。為推進行業自律建設，制定了《新昌縣醫保定點零售藥店“紅黑榜”管理試行辦法》，按照規定進行綜合評定，評議出6家紅榜單位及3家黑榜單位，4月15日在“e追償”APP發布會上對社會進行公示，壓緊壓實定點零售藥店醫保基金使用主體責任，實現“追基金”向“追責任”延伸。六是落實醫保基金社會監督員制度。聘請人大代表、政協委員等29名社會人士組成社會監督員，加強社會監督力量，推進醫保基金社會監督常態化。
（三）聚力便捷高效，助力公共服務優質共享
一是探索完成在元岙村、鐘樓社區、高新園區試點開展醫保/藥事服務驛站建設，將驛站成功開發成集醫保辦事、購藥、咨詢、視頻代辦等服務于一體的智能服務終端。依托浙江政務服務網、浙里辦APP等平臺，實現21個醫保事項在自助機端同時辦理，突破性實現自助購藥醫保直接結功能，推動醫保辦事、購藥等服務7*24小時“隨時辦”“鄰里享”，將醫保服務送到群眾家門口，讓群眾足不出村（社）即可自助購藥和辦理醫保相關業務。二是打造一流的“越滿意”政務服務環境。為解決群眾“上班沒空辦，下班無人辦”的痛點，開展醫保窗口工作日中午延時、周六錯時的醫保“增值式”服務，進一步提升醫保綜合服務效能，今年以來，延時錯時服務接待群眾1140人次，切實減少群眾辦事“跑空”現象。三是扎實開展醫保經辦“三個提升年”活動，通過醫保專員服務、“去禮堂吧”等形式，加強對各級經辦點的業務指導、工作督促，建強鎮級經辦點、片區示范點、村級代辦點三支服務隊伍，今年共開展下沉村（社）服務17場次，基層醫保服務點共辦理事項28767件，占全縣總業務量58.8%，較2022年提升了14.97%。今年我縣醫保公共服務事項滿意率達99.91%，位居全市第三。
（四）聚力三醫聯動，開展醫保改革提質行動
一是推進口腔種植牙專項治理。根據省市部署要求，積極開展口腔種植牙降費專項治理，通過宣傳、培訓、檢查等方式全面落實口腔種植牙提質降費，實現了全縣口腔種植服務醫療機構全流程價格調控響應率、集中帶量采購率兩個100%，我縣單顆常規種植總費用從顆平均約1.2萬元降至5000元左右。二是推進藥品耗材集中帶量采購。完成國家和省耗材、藥品集采協議量采購任務，線上結算率90%以上；公立醫療機構藥品平臺采購率達到100%。三是推進支付方式改革。開展醫保基金市級統籌下的醫保基金總額預算管理，嚴格落實談判藥品“雙通道”管理機制。四是開展醫保基金“強本節用”。加強對醫藥機構提醒、警示、約談，在全域內形成控費意識，降低醫保基金違規使用支出，提升醫保基金安全平穩運行能力。
（五）聚力醫保鐵軍，抓好干部隊伍建設
一是強化黨建引領。堅持把黨的政治建設擺在首位，通過三會一課、主題黨日、周一夜學等形式，專題學習習近平總書記在浙江考察時的重要講話精神、黨的二十大報告等，交流心得體會，強化問題意識，樹立問題導向，把講話精神貫徹到醫保各項工作中。二是強化作風建設。堅持預防為主和源頭治理，加強對關鍵崗位人員和新提任干部“提醒約談”，筑牢廉潔從政意識。及時傳達學習上級紀委有關會議精神，組織學習違法違紀警示案例，引導全體干部增強自我防范意識和拒腐防變的能力，筑牢思想上的堅固防線。三是建設黨建品牌。以深化“清廉醫保”建設為主線，印發《關于更高水平推進清廉醫保建設的實施方案》，推動清廉思想、清廉制度、清廉規則、清廉紀律和清廉文化融入新昌醫保工作全過程。創新開展“星火醫保”分享會活動，圍繞信息寫作、飛行檢查等業務知識及廉政教育、主題教育等政策知識開設分享會11場。
二、2024年工作的打算
2024年，我局將落實市局及縣委縣政府的決策部署，牢固樹立“醫保服務也是營商環境”“醫保服務也是增值待遇”“醫保服務也是資源要素”理念，緊緊圍繞市局的“五大行動”，主要做好以下幾方面工作：
（一）完善醫保兜底保障政策
醫保參保提質擴面，高質量完成戶籍人口基本醫保參保率99%以上，完成“浙里醫保·越惠保2024”參保率70%以上目標。健全因病致貧返貧防范長效機制，建立規模每年不少于400萬元的“醫保暖心·慈善共富”基金，實現困難群眾醫療費用綜合保障率在90%以上，同時與越惠保承保單位對接，對我縣困難群眾年度自付醫療費用仍超過5萬元的部分費用全額保障。
（二）提升醫保經辦服務質效
圓滿完成“三個提升年”收官戰，抓好基層經辦服務力指數考核，達到2024年經辦事項覆蓋面100%，基層經辦量占全縣總經辦量的50%以上目標。推進楓橋式“醫保/藥事服務驛站”擴面工作，籌集社會資金15萬元，在全縣人口聚集的中心村、社區、園區建設“醫保驛站”3家以上，為群眾提供自助購藥、業務辦理和鄰里服務。
（三）保持基金監管高壓態勢
持續強化醫保基金監管力度，對醫藥機構檢查覆蓋率、核查率達到100%，實現全年辦理行政案件5件以上、外傷案件勘查率30%以上、攔截或事后追回基金金額90萬元以上目標。提升醫院自我監管意識，完成縣域內定點醫療機構醫保基金自律監管服務系統全覆蓋。
（四）促進醫保基金管理質效提升
常態化開展年度醫保基金績效評價和季度分析工作，對超支較多的定點醫藥機構及時預警，確保基金運行安全。優化2024年基本醫療保險費用結算管理辦法，將基本醫保基金總額預算管理執行控制在2024年下達的指標范圍內。進一步鞏固口腔種植提質降費專項治理成效，指導、協調、監督公立醫療機構做好藥品耗材集中帶量采購工作。
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